Améliorer la radioprotection dans les actes médicaux ayant recours à la fluoroscopie

Moins risquées que les interventions chirurgicales classiques, avec des séjours hospitaliers plus courts et des délais de rétablissement plus rapides, les actes médicaux très peu invasifs guidés par imagerie sont de plus en plus pratiqués partout dans le monde. En 2020, ce sont au total quelque 24 millions d’actes de ce type qui ont été réalisés, chiffre plus de six fois supérieur à ce qu’il était en 2008. Mais ils présentent un inconvénient : si des précautions appropriées ne sont pas prises, les patients et le personnel médical peuvent être exposés à des radiations inutiles provenant des rayons X qu’utilise la fluoroscopie pour permettre aux médecins de « voir » les gestes qu’ils posent intra corpore.

Natalia Ivanova, Département de la sûreté et de la sécurité nucléaires de l’AIEA
La fluoroscopie affiche sur un moniteur une image radiographique continue, produite par un faisceau qui traverse l’organisme. La radioprotection des patients et du personnel médical pendant cette procédure est d’une importance primordiale. (Photo : Desislava Kostova-Lefterova, Hôpital national de cardiologie, Sofia, Bulgarie)

Moins risquées que les interventions chirurgicales classiques, avec des séjours hospitaliers plus courts et des délais de rétablissement plus rapides, les actes médicaux très peu invasifs guidés par imagerie sont de plus en plus pratiqués partout dans le monde. En 2020, ce sont au total quelque 24 millions d’actes de ce type qui ont été réalisés, chiffre plus de six fois supérieur à ce qu’il était en 2008. Mais ils présentent un inconvénient : si des précautions appropriées ne sont pas prises, les patients et le personnel médical peuvent être exposés à des radiations inutiles provenant des rayons X qu’utilise la fluoroscopie pour permettre aux médecins de « voir » les gestes qu’ils posent intra corpore.

« Nous nous sommes aperçus que de nouveaux problèmes de radioprotection étaient apparus du fait de l’évolution des techniques et de la complexification de ces procédures, et avons recensé un certain nombre de lacunes potentielles dans les directives et les formations destinées à améliorer la radioprotection des patients et du personnel », explique Jenia Vassileva, spécialiste en radioprotection à l’AIEA.

La fluoroscopie affiche sur un moniteur une image radiographique continue, produite par un faisceau qui traverse l’organisme.

Lors d’une récente réunion de l’AIEA tenue dans le cadre du soutien apporté à la communauté médicale, plus de 100 experts de 42 pays et 18 organisations internationales et associations professionnelles ont évoqué les progrès réalisés et les problèmes rencontrés en matière de radioprotection dans les procédures interventionnelles assistées par la fluoroscopie. Les discussions ont principalement porté sur les moyens de renforcer la radioprotection des patients et du personnel médical lors de l’application de ces procédures, qui peuvent exposer les malades à des lésions cutanées et les membres du personnel médical qui effectuent de tels actes à des cataractes radio-induites.

Gestion de la radioprotection des patients et du personnel médical

Souvent, les réactions tissulaires se limitent à des rougeurs cutanées ou à la chute de cheveux, mais il arrive que, dans quelques cas, des réactions plus graves sous forme d’ulcération ou de nécrose surviennent - parfois des semaines, des mois, voire des années plus tard.

« Parmi les facteurs associés à des doses élevées d’irradiation figurent la corpulence du patient et la complexité médicale de la procédure, qui nécessitent une fluoroscopie prolongée ; dans la plupart des cas cependant, les réactions tissulaires graves non intentionnelles tiennent à une méconnaissance et à un manque de sensibilisation de l’opérateur », a déclaré le Président de la réunion, Stephen Balter, professeur de radiologie et de médecine cliniques à l’Université Columbia (États-Unis d’Amérique).

Hal Workman, un patient présentant une grave lésion cutanée apparue à la suite d’une intervention cardiaque réalisée 14 ans auparavant, a expliqué ce qu’il avait enduré : « Il a fallu plus d’un an avant que quelqu’un puisse établir que cette lésion était due à la longue intervention sous fluoroscopie que j’avais subie, et pendant plus de 15 mois, je n’ai jamais pu trouver le sommeil pendant plus de deux heures. Je n’ai jamais autant souffert de ma vie. »

Les participants ont également pris connaissance des dernières avancées de la technologie en matière de fluoroscopie, notamment un type de carte de dose cutanée faisant ressortir visuellement par des couleurs ou une échelle de gris la distribution des doses de rayonnements. Les opérateurs disposent ainsi d’informations sur la surveillance des doses afin de régler plus finement les paramètres de la procédure et d’éviter de blesser les tissus cutanés.

« Vingt années d’efforts ont abouti à une diminution spectaculaire des cas de lésions cutanées », s’est réjoui M. Balter. « Les améliorations apportées aux appareils utilisés pour la fluoroscopie et aux dispositifs médicaux auxquels ces procédures font appel y contribuent largement. » Il a tenu à souligner l’importance de la planification, en particulier pour les patients obèses et les malades appelés à subir plusieurs interventions, et a insisté sur la nécessité de surveiller constamment la dose administrée et d’anticiper les éventuelles réactions cutanées lorsque la quantité de rayonnements requise dans une procédure complexe était importante.

La surveillance des doses administrées au personnel médical continue par ailleurs de poser problème dans de nombreux pays. Les efforts visant à renforcer la radioprotection impliquent, par exemple, l’utilisation de dosimètres électroniques en temps réel, de systèmes vidéo pour le suivi automatique du personnel et de simulateurs virtuels.

De surcroît, a indiqué Mme Vassileva, une sensibilisation du personnel médical à la protection contre les rayonnements contribuerait grandement à réduire l’exposition des soignants et des patients. Les participants à la réunion ont estimé que les formations pratiques reposant sur des vidéos, comme les nouveaux tutoriels de l’AIEA sur la radioprotection dans les procédures interventionnelles, étaient efficaces à cet égard.

Une étude de l’AIEA pour mieux faire prendre conscience du problème

Afin de pallier le manque de données concernant les réactions tissulaires des patients et de pouvoir comparer les pratiques suivies dans les différents pays, l’AIEA a lancé une étude internationale sur les doses reçues par les patients et les réactions tissulaires survenues lors de procédures interventionnelles assistées par la fluoroscopie.

« Notre objectif est de recueillir des données à l’échelle mondiale, ce qui nous aidera à réajuster les valeurs de dose utilisées au moment d’entamer une procédure de suivi pour des patients présentant un risque de réaction cutanée », précise Mme Vassileva.

Management of radiation protection of patients and medical staff

Often tissue reactions are skin reddening or loss of hair only, but, in a few cases, particularly when higher doses are applied, more severe reactions such as ulceration or dermal necrosis can arise, sometimes weeks, months of even years later.  

“Factors associated with such high doses are patient size and the medical complexity of the procedure, which require prolonged fluoroscopy; but in most cases unintended severe tissue reactions occur as a result of the lack of knowledge and awareness of the operator,” said the meeting’s Chair Stephen Balter, a Professor of Clinical Radiology (Physics) and Medicine at Columbia University in New York, USA.

Hal Workman, a patient who had suffered from dire skin injury as a result of a cardiac intervention 14 years ago, said: “It took more than a year before anyone could identify that my prolonged fluoroscopy procedure caused my injury, and for over 15 months I had no more than two hours of sleep at any one time. This was the worst pain you can imagine.”

Participants also learned about the latest developments in fluoroscopy technology such as a type of skin dose map with a colour or a grey-scale visual distribution of radiation dose to the patient skin. This provides operators information on dose monitoring in order to better adjust the procedure’s settings and avoid skin injury to the patient.

“Twenty years of effort has resulted in a dramatic reduction of cases of skin injuries,” said Balter. “Improvements in fluoroscopic equipment and in the medical devices used for these procedures are major contributors.  In our lab, we pay attention to the skills and competence of the medical staff, as well as to our protocols.” He emphasised that it is important to plan, especially for patients with obesity and those undergoing multiple procedures, and to constantly monitor the dose delivered and proactively follow-up for possible skin reactions when a substantial amount of radiation needs to be used in a complex procedure.

Monitoring doses to medical staff is still a challenge in many countries as well. Efforts to increase radiation protection involve, for example, the use of real time electronic dosimeters, video systems for automatic tracking of staff and virtual simulators. “Doses to the medical staff can also be recorded in the IAEA’s international database ISEMIR-IC to benchmark and optimize practice,” Vassileva said.

Raising awareness among medical staff about radiation protection would already go a long way towards decreasing exposure of staff and patients, she added. Meeting participants said that practice oriented trainings using videos, such as the new IAEA practical tutorials on Radiation protection in interventional procedures, are effective in this regard.

IAEA study to increases awareness

To bridge the existing gaps in data on tissue reactions in patients, and to compare practices internationally, the IAEA has launched an international study of patient doses and tissue reactions from fluoroscopy guided interventional procedures.

“This project will study the frequency of appearance of tissue reactions and the relationship between them and associated factors such as, for example, dose parameters from interventional procedures,” said Vassileva. “Our goal is to collect data globally, which will help to update dose values used to initiate follow up procedures of a patient at risk for skin reactions. This will also help the IAEA to make necessary development of the IAEA voluntary reporting system SAFRAD (Safety in Radiological Procedures).”

To participate in this year-long study, medical facilities need to complete this online feedback form by the end of April. Existing local, national or regional organizations that are interested to submit data from their registries can contact the IAEA through patient-protection.contact-point@iaea.org

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